通訊員 賀勝梅 余磊 余德水

“你們又來(lái)了，天熱辛苦了?！苯?，在平利縣八仙鎮(zhèn)仁溪溝村，84歲的覃萬(wàn)鳳迎上門(mén)前。老人行動(dòng)不便，常年很少遠(yuǎn)行，見(jiàn)到上門(mén)走訪(fǎng)的醫(yī)療小分隊(duì)高興不已。

“老人家，近來(lái)身體還好吧？”小分隊(duì)醫(yī)師張琴輕聲問(wèn)道，覃萬(wàn)鳳沒(méi)有多言語(yǔ)，原本緊鎖的眉頭慢慢舒展，嘴角浮起淺淺笑意。

身患高血壓病的覃萬(wàn)鳳被納入紅色健康重點(diǎn)管理人群，平日里不便遠(yuǎn)行。每隔兩三個(gè)月，醫(yī)療小分隊(duì)都會(huì)上門(mén)探訪(fǎng)，量血壓、詢(xún)病情，閑話(huà)家常消解孤寂?！翱匆?jiàn)他們來(lái)，我心里就安穩(wěn)。”覃萬(wàn)鳳坦言。

這是平利縣推行老年人“紅黃綠”三色動(dòng)態(tài)分類(lèi)分級(jí)健康管理、常態(tài)化開(kāi)展“健康敲門(mén)”行動(dòng)的生動(dòng)縮影。

位于秦巴山區(qū)腹地的平利縣，60歲以上老年人占常住人口的四分之一以上。面對(duì)山高路遠(yuǎn)、村落分散的現(xiàn)實(shí)，以及龐大老年群體“量廣面大”的服務(wù)難題，當(dāng)?shù)靥剿鞒隽艘粭l精準(zhǔn)識(shí)別、分類(lèi)施策的健康服務(wù)新路徑，讓深山老人足不出戶(hù)享受專(zhuān)業(yè)、暖心、持續(xù)的健康守護(hù)。

醫(yī)療資源流向了深山里最需要的人

“我們山區(qū)村落分散、山高路遠(yuǎn)，不少高齡、失能老人常年困在家中，出行就醫(yī)很難?！逼嚼h衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)劉柱說(shuō)，過(guò)去老年健康管理普遍“一把尺子量到底”，健康老人重復(fù)隨訪(fǎng)浪費(fèi)人力，失能、多重慢病老人管護(hù)缺位，成為基層醫(yī)療突出痛點(diǎn)。立足山區(qū)養(yǎng)老就醫(yī)現(xiàn)實(shí)難題，平利縣創(chuàng)新推出老年人“紅黃綠”三色動(dòng)態(tài)分級(jí)管理機(jī)制，依據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)差異化配置服務(wù)力量。

“綠色低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)應(yīng)身體健康、生活自理老人，以健康評(píng)估、入戶(hù)宣教為主；黃色中風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋心梗、腦梗等心腦血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性疾病且病情穩(wěn)定的老人，衛(wèi)生院醫(yī)療小分隊(duì)每半年上門(mén)監(jiān)測(cè)一次、調(diào)整用藥；紅色高風(fēng)險(xiǎn)，聚焦重度失能、癱瘓臥床等老年人群，每年至少3次專(zhuān)屬上門(mén)服務(wù)，全套查體、康復(fù)指導(dǎo)、心理?yè)嵛浚粯硬宦??！眲⒅榻B。

平利縣最遠(yuǎn)的村落距離衛(wèi)生院車(chē)程近一小時(shí)，單次入戶(hù)往返就要耗費(fèi)大半天。怎樣才能做到不漏一戶(hù)、不落一人？當(dāng)?shù)卮罱h、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療聯(lián)動(dòng)體系，各村（社區(qū)）組建醫(yī)療小分隊(duì)，探索形成臺(tái)賬管理、隊(duì)伍支撐、動(dòng)態(tài)更新的常態(tài)化服務(wù)模式。

八仙鎮(zhèn)不少村落隱于大山深處，老年人居住分散，健康摸排與管護(hù)難度不小?！吧絽^(qū)群眾住得零散，健康服務(wù)想要精準(zhǔn)落地，首要就是摸清底數(shù)?！辨?zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)韓濤說(shuō)。八仙鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)村“兩委”、村醫(yī)逐戶(hù)摸排老年群體健康狀況，為老人建立詳細(xì)的電子臺(tái)賬，病史、用藥、照料情況、居住條件一一登記。鎮(zhèn)上推行“一村一隊(duì)”編組模式，組建醫(yī)療小分隊(duì)，院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)師、護(hù)士、公衛(wèi)專(zhuān)干、縣醫(yī)共體下沉專(zhuān)家、村醫(yī)六類(lèi)人員全員上陣?！罢l(shuí)家老人身患慢病、日常服用哪些藥物、由誰(shuí)照料，村醫(yī)閉著眼睛都能說(shuō)出來(lái)?！币劳信_(tái)賬，老人不同健康狀況都納入摸排視野，為差異化服務(wù)打下基礎(chǔ)。

“移動(dòng)診室”搬到了失能老人的床頭

長(zhǎng)期臥床老人的困境，不止身體病痛，孤獨(dú)空虛、照護(hù)者身心透支是兩大隱性難題。平利縣“健康敲門(mén)”行動(dòng)跳出單純?cè)\療思維，將心理?yè)嵛?、陪護(hù)減負(fù)納入標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，兼顧老年患者與照料家屬雙重需求。

“健康敲門(mén)”行動(dòng)，敲開(kāi)的是家門(mén)，更是老人的心門(mén)。八仙鎮(zhèn)小分隊(duì)護(hù)士陳容禎回憶，一次入戶(hù)抽血時(shí)，一位失明老人突然抬手摸她的頭，“他是想記住我的樣子?！边@件事讓小分隊(duì)形成一個(gè)默契：檢查做完不急于離開(kāi)，多留下來(lái)陪伴老人坐坐、說(shuō)說(shuō)話(huà)。

老縣鎮(zhèn)錦屏社區(qū)居民劉自英因腦梗重度失能。兩年多來(lái)，家屬汪顯明獨(dú)自扛起照護(hù)重?fù)?dān)。此前想要送老人外出就醫(yī)，往往需要全家出動(dòng)，一路輾轉(zhuǎn)耗費(fèi)許久。如今，醫(yī)療小分隊(duì)定期上門(mén)走訪(fǎng)，在病床邊完成一系列健康檢查，現(xiàn)場(chǎng)示范壓瘡護(hù)理、肢體康復(fù)動(dòng)作；隊(duì)員逐一整理居家藥品，清理過(guò)期藥劑，用大字標(biāo)注服藥時(shí)段并貼在冰箱上，減少錯(cuò)服、漏服風(fēng)險(xiǎn)。

讓汪顯明倍感暖心的是，醫(yī)護(hù)人員不只關(guān)注老人病情，還時(shí)常提醒他重視自身健康，每次入戶(hù)，都會(huì)順帶為他測(cè)量血糖、血壓?！皬那罢疹櫜∪耍依镫y題一樁接著一樁，這些壓得我喘不過(guò)氣。如今有醫(yī)療小分隊(duì)上門(mén)服務(wù)，處處替我們著想。”汪顯明指指臥床的劉自英，又指了指自己，“有人惦記照護(hù)者的冷暖，心里寬慰不少，日子也越來(lái)越有奔頭。”

一張張巴掌大的24小時(shí)暖心聯(lián)系卡，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院送到老人手中。卡片上印著醫(yī)療小分隊(duì)的聯(lián)系電話(huà)，遇上藥品不足、身子不舒服，老人隨時(shí)都能打電話(huà)求助。遇上腹脹便秘、慢性病缺藥這類(lèi)常見(jiàn)難題，隊(duì)員先在電話(huà)里細(xì)致給出調(diào)理指引，情況緊急便即刻上門(mén)處置，線(xiàn)上問(wèn)詢(xún)、線(xiàn)下出診雙向銜接，隨時(shí)兜住老人的健康急事。

持續(xù)守護(hù)織就健康保護(hù)網(wǎng)

“我們的分類(lèi)管護(hù)不是一評(píng)了之，還建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制——等級(jí)可升可降，服務(wù)可加可減?！眲⒅榻B。

家住長(zhǎng)安鎮(zhèn)棗園村的徐桂蘭患有慢阻肺，被納入重點(diǎn)健康管理對(duì)象。一次入戶(hù)走訪(fǎng)，小分隊(duì)醫(yī)師謝小梅留意到老人咳喘不止、周身浮腫、血壓指標(biāo)異常，當(dāng)即評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)，將其納入紅色高危管理。隊(duì)員第一時(shí)間發(fā)起多學(xué)科線(xiàn)上會(huì)診，高度懷疑急性腎損傷，迅速依托醫(yī)共體綠色通道，協(xié)調(diào)老人轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院救治。

“醫(yī)生說(shuō)，再晚幾天，很可能發(fā)展為腎衰竭。”家屬朱高軍回想起來(lái)仍心有余悸。經(jīng)過(guò)規(guī)范診療，老人病情逐步平穩(wěn)。老人出院后，醫(yī)療小分隊(duì)重新開(kāi)展健康評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)相應(yīng)下調(diào)。

每次上門(mén)，醫(yī)療小分隊(duì)堅(jiān)持“多看一眼、多問(wèn)一句”，及早排查各類(lèi)健康風(fēng)險(xiǎn)。在八仙鎮(zhèn)入戶(hù)時(shí)，隊(duì)員發(fā)現(xiàn)一名糖尿病老人行走姿態(tài)異樣，查看足部后察覺(jué)腳趾已然潰爛，一旦延誤治療，很可能誘發(fā)糖尿病足壞疽，造成截肢后果。小分隊(duì)迅速打通轉(zhuǎn)診綠色通道，協(xié)助老人入院治療，經(jīng)過(guò)規(guī)范醫(yī)治，老人逐步恢復(fù)健康。

群山無(wú)言，步履有聲。截至目前，平利縣已累計(jì)開(kāi)展“健康敲門(mén)”行動(dòng)1381次，通過(guò)醫(yī)共體綠色通道轉(zhuǎn)診375人次。從秦巴深山到城鎮(zhèn)社區(qū)，“紅黃綠”三色管理織就了一張綿密而有溫度的健康保護(hù)網(wǎng)。

讓汪顯明倍感暖心的是，醫(yī)護(hù)人員不只關(guān)注老人病情，還時(shí)常提醒他重視自身健康，每次入戶(hù)，都會(huì)順帶為他測(cè)量血糖、血壓。“從前照顧病人，家里難題一樁接著一樁，這些壓得我喘不過(guò)氣。如今有醫(yī)療小分隊(duì)上門(mén)服務(wù)，處處替我們著想?！蓖麸@明指指臥床的劉自英，又指了指自己，“有人惦記照護(hù)者的冷暖，心里寬慰不少，日子也越來(lái)越有奔頭?！?/p>

一張張巴掌大的24小時(shí)暖心聯(lián)系卡，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院送到老人手中?？ㄆ嫌≈t(yī)療小分隊(duì)的聯(lián)系電話(huà)，遇上藥品不足、身子不舒服，老人隨時(shí)都能打電話(huà)求助。遇上腹脹便秘、慢性病缺藥這類(lèi)常見(jiàn)難題，隊(duì)員先在電話(huà)里細(xì)致給出調(diào)理指引，情況緊急便即刻上門(mén)處置，線(xiàn)上問(wèn)詢(xún)、線(xiàn)下出診雙向銜接，隨時(shí)兜住老人的健康急事。

持續(xù)守護(hù)織就健康保護(hù)網(wǎng)

“我們的分類(lèi)管護(hù)不是一評(píng)了之，還建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制——等級(jí)可升可降，服務(wù)可加可減?！眲⒅榻B。

家住長(zhǎng)安鎮(zhèn)棗園村的徐桂蘭患有慢阻肺，被納入重點(diǎn)健康管理對(duì)象。一次入戶(hù)走訪(fǎng)，小分隊(duì)醫(yī)師謝小梅留意到老人咳喘不止、周身浮腫、血壓指標(biāo)異常，當(dāng)即評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)，將其納入紅色高危管理。隊(duì)員第一時(shí)間發(fā)起多學(xué)科線(xiàn)上會(huì)診，高度懷疑急性腎損傷，迅速依托醫(yī)共體綠色通道，協(xié)調(diào)老人轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院救治。

“醫(yī)生說(shuō)，再晚幾天，很可能發(fā)展為腎衰竭?！奔覍僦旄哕娀叵肫饋?lái)仍心有余悸。經(jīng)過(guò)規(guī)范診療，老人病情逐步平穩(wěn)。老人出院后，醫(yī)療小分隊(duì)重新開(kāi)展健康評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)相應(yīng)下調(diào)。

每次上門(mén)，醫(yī)療小分隊(duì)堅(jiān)持“多看一眼、多問(wèn)一句”，及早排查各類(lèi)健康風(fēng)險(xiǎn)。在八仙鎮(zhèn)入戶(hù)時(shí)，隊(duì)員發(fā)現(xiàn)一名糖尿病老人行走姿態(tài)異樣，查看足部后察覺(jué)腳趾已然潰爛，一旦延誤治療，很可能誘發(fā)糖尿病足壞疽，造成截肢后果。小分隊(duì)迅速打通轉(zhuǎn)診綠色通道，協(xié)助老人入院治療，經(jīng)過(guò)規(guī)范醫(yī)治，老人逐步恢復(fù)健康。

群山無(wú)言，步履有聲。截至目前，平利縣已累計(jì)開(kāi)展“健康敲門(mén)”行動(dòng)1381次，通過(guò)醫(yī)共體綠色通道轉(zhuǎn)診375人次。從秦巴深山到城鎮(zhèn)社區(qū)，“紅黃綠”三色管理織就了一張綿密而有溫度的健康保護(hù)網(wǎng)。

責(zé)編：殷婷

一審：殷婷

二審：王仁玉

三審：張海安